1. Introdução
Uns dos principais efeitos colaterais da administração de fármacos quimioterápicos advêm de seus efeitos mielossupressores e a cinética normal de cada um dos elementos figurados da medula influência a sequência de eventos e a suscetibilidade desses fármacos. A neutropenia febril caracteriza-se pela presença de febre, temperatura maior do que 37,8ºC, associada a um quadro de neutropenia definida com níveis de 500-1000/mm³ com tendência a queda. Entretanto, apesar da simples definição, devemos sempre na ausência de um hemograma considerar um paciente entre 10-20 dias de quimioterapia como neutropenico e a terapia antibiótica profilática, imperativa nesses pacientes, deve ser prontamente iniciada e ajustada com a disponibilidade do exame.

2. Etiologia
De maneira geral não é impossível saber o porquê da facilidade de acesso de agentes infecciosos nesses pacientes uma vez que os mesmos quase sempre apresentam suas barreiras fisiológicas danificadas pelo tratamento quimioterápico. Neste ponto cabe aqui a identificação dos possíveis agentes causadores da infecção. Sabe-se que hoje cerca de 60-70% desses germes são bactérias Gram-positivas, geralmente resistentes a meticilina. Por outro lado, os germes Gram-negativos fortemente associados a quadros sépticos fulminantes e com maior agressividade. É importante, também, ressaltar que quanto maior a neutropenia maior o risco de mortalidade, devendo este dado sempre ser considerado na escolha adequada da antibioticoterapia a ser aplicada em função dos possíveis agentes etiológicos.

3. Quadro clínico
A principal queixa de fato é a febre e o quadro neutropenico é sempre associado a precariedade de sinais e sintomas uma vez que a insuficiência de resposta inflamatória predomina pela deficiência de neutrófilos. Desta forma um exame físico minucioso deve ser realizado tentando identificar um possível sitio infeccioso e direcionar a terapêutica. Muitas vezes, no entanto, em 45 a 50% dos casos esses pacientes ficam sem etiologia definida. Os sítios primários mais frequentes são o trato gastro intestinal e o respiratório.

4. Abordagem ao paciente neutropenico febril
Uma série de exames complementares iniciais deve ser solicitada, tais como hemograma, eletrólitos, hemoculturas, uma vez que cerca de 20% desses pacientes apresentam bacteremia, além de função hepática e renal, radiografia de tórax e tomografia computadorizada.
O objetivo nesse momento não é somente a identificação do sitio infeccioso, mas principalmente a estratificação do risco desse paciente. Alguns fatores de bom prognósticos estão listados a seguir:

• Neutrofilos > 100 mm³
• Monocitos > 100 mm³
• Radiográfica de tórax normal
• Neutropenia < 7 dias com duração prevista < 10 dias
• Ausência de sitio infeccioso evidente
• Bom estado geral e status mental
• Temperatura < 39ºC
• Neoplasia em remissão

Escores de risco como o de MAASC são de grande utilização na prática clínica e se baseiam em características gerais do paciente a fim de determinar a gravidade do mesmo.
Alguns exames seriados devem ser solicitados a fim de controlar o quadro clínico do paciente. Vale ressaltar a prioridade da hemocultura, uma vez que a mesma orienta o diagnostico e a terapia antimicrobiana a ser instituída. Uma punção lombar deve ser solicitada sempre que houver alteração dos status mental.

5. Tratamento
O pilar do tratamento é convencionalmente a cobertura antibiótica empírica enquanto persistir a neutropenia. A escolha é feita através do esperado pela associação entre certos tipos de tumores e suas possíveis infecções. É esperado o inicio precoce em até 30 minutos de internação sendo essa a conduta mais segura mesmo em caso de duvida.
Não existe diferença entre monoterapia ou terapia combinada, entretanto sabe-se da necessidade de cobrir germes específicos, como a pseudômonas. Espera-se que em até 2 a 7 dias haja algum grau de desfervescência, por esse motivo uma nova droga só deve ser acrescentada a partir de 72 horas de medicação. Em cerca de 20 a 40% dos pacientes existe falha inicial da cobertura antibiótica.
Em pacientes de baixo risco, um esquema empírico utilizado se faz com ciprofloxacina 500mg de 12 em 12 horas associadas à amoxacilina com clavulonato 1,5 g ao dia por via oral. Apesar da possibilidade de tratar esses pacientes de forma ambulatorial ainda não existe comprovação cientifica quanto ao mesmo, entretanto um esquema de administração parenteral em vigência de um sistema de hospital-dia vem se mostrando bastante eficaz.
Nos pacientes de alto risco deve ser iniciado uma terapia anti-pseudômonas efetiva lançando mão de antibióticos como cefepime, meropenem, imipenem ou piperacilina/tazobactam, e o ajuste fino do esquema antibiótico é preconizado ao longo da internação hospitalar de acordo com o resultado de culturas e antibiogramas.
Algumas condições específicas para o uso de vancomicina devem ser ressaltadas são elas:

• Instabilidade hemodinâmica
• Mucosite grave
• Infecção relacionada a cateter
• Profilaxia antibiótica com quinolona
• Colonização previa por germe sensível a vancomicina
• Cultura positiva para gram-positivo antes da confirmação do germe

O seguimento do quadro deve ser realizado de acordo com a presença ou não de febre bem como a avaliação da gravidade do quadro neutropenico e o ajusto dos antibióticos assim realizados e caso o foco infeccioso seja identificado à devida adequação da terapia antibiótica deve ser realizada.
Outro fármaco que pode ser utilizado é o fator estimulador de colônia de granulócitos (granulokine), no entanto, o seu beneficio ainda é controverso. Quem o defende normalmente utiliza-o até a normalização do quadro neutropenico, argumentando que a reversão precoce da neutropenia favoreceria a aplicação do novo ciclo quimioterápico. Formalmente a droga está indicada quando o risco de neutropenia é maior que 20% após a administração do quimioterápico.

6. Bibliografia

• Emergências clínicas: abordagem pratica / Herlon Saraiva Martins ET. AL. 8.ed. ver. e atual – Barueri, SP : Manole, 2013.
• Harrison´s Principles of Internacional Medicine. Kasper ET AL. 17ª ed. McGraw- Hill 2008.

Fonte: Artigo elaborado para o Medportal por Eduardo Botner