1) IntroduçãoAs anemias megaloblásticas são um subgrupo importante das anemias macrocíticas. São geralmente causadas pela deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou de folato, distúrbios no metabolismo dessas vitaminas ou mesmo por defeitos na síntese de DNA.

2) Fisiopatologia

Vitamina B12

É sintetizada apenas por microrganismos. Sua única fonte para a alimentação humana são os alimentos de origem animal.

A vitamina é absorvida por dois mecanismos no organismo: passivo e ativo.

• Passivo: consiste na absorção pelas células das mucosas bucal, duodenal e ileal.
•  Ativo: Ocorre através do íleo. É muito mais eficiente que o anterior e é mediado pelo fator intrínseco (FI – produzido pelas célulasdo fundo gástrico). A cobalamina é liberada dos alimentos proteicos no estômago e combina-se à haptocorrina. No intestino, a cobalamina desliga-se da haptocorrina e liga-se ao FI, deslocando-se para o íleo, onde o FI liga-se à cubilina das microvilosidades, liberando a cobalamina para a corrente sanguínea. A partir daí, ela será transportada por proteínas no plasma, como a TC I ou a TC II. 
• Folato

  Está presente em muitos alimentos, porém pode ser encontrada em maiores quantidades no espinafre e nas nozes, por exemplo. O calor diminui sua disponibilidade. É absorvido na região superior do intestino delgado. Cerca de 33% no plasma são carreados pela albumina. Está envolvido em reações que levam a síntese da purina e da pirimidina, essenciais à transcrição do DNA e do RNA.

  • Na anemia megaloblástica, a origem está em um defeito na síntese de DNA que interfere na maturação e na proliferação celulares. A medula óssea é hipercelular com todas as formas de linhagem de células mielóides aumentadas e elementos eritróides sendo dominantes nos  esfregaço de aspirado de medula. Os eritroblastos tornam-se grandes, em forma oval e contêm um núcleo imaturo característico.

  São causas da deficiência de cobalamina:

  • Baixo consumo dietético: atentar para dietas vegetarianas estritas, condições de pobreza extrema, distúrbios psiquiátricos e lactentes cujas mães apresentem deficiência grave de vitamina B12.
  • Causas gástricas
  • Má absorção: anemia perniciosa
  • Causas intestinais, como a enteropatia pelo glúten, ressecção ileal, infecção pelo HIV.

  As causas de deficiência de folato são divididas em:

  • Dietéticas – a diminuição da ingestão de folato é uma causa comum.
  • Má absorção – no espru tropical e na enteropatia induzida pelo glúten.
  • Utilização ou perda excessiva: gravidez, prematuridade, doença falciforme, anemia hemolítica auto-imune, condições inflamatórias, diálise prolongada
  • Uso de fármacos que diminuem os níveis artigos de folato, como o álcool ou antiepiléticos.

  3) Manifestações clínicas:

  Muitos indivíduos são assintomáticos e têm o quadro revelado por um exame de rotina que demonstra um VCM elevado. Porém, quando há sintomas, a maioria deles costuma ser relacionado à anemia. Podem ocorrer:

  • Perda de peso
  • Alterações do ritmo gastrintestinal
  • Glossite
  • Queilose angular
  • Febre baixa (geralmente em anemia mais grave)
  • Hiperpigmentação cutânea
  • Equimoses, em casos com trombocitopenia concomitante à anemia.
  • Predisposição a infecções, em casos com leucopenia concomitante.
  • Manifestações neurológicas: na deficiência de cobalamina, podem ocorrer parestesias, fraqueza muscular,  comprometimento visual, distúrbios cognitivos e psiquiátricos. Na de folato, são comuns distúrbios psiquiátricos.

  Efeitos sobre os tecidos: superfícies epiteliais, infertilidade, defeitos no tubo neural quando há deficiência materna de cobalamina ou de folato, prematuridade ou maior tendência ao desenvolvimento de leucemia linfocítica aguda, se houver deficiência materna de folato. Há estudos que também verificam a maior predisposição a doenças cardiovasculares nesses casos.

  4) Diagnóstico

  Hemograma: VCM>100. Pode haver leucopenia, plaquetopenia e neutrófilos hipersegmentados.

  Dosagem de cobalamina sérica: níveis normais entre 160 e 1000ng/L. Na anemia megaloblástica por deficiência de cobalamina, os níveis costumam estar abaixo de 100ng/L.

  Dosagem de metilmalonato e homocisteína séricos: o metilmalonato está elevado em casos em que há anemia ou neuropatia. Os níveis de homocisteína podem estar elevados, mas seu aumento também pode ocorrer em outrras condições, não sendo específico.

  Teste de Schilling: é realizado pela administração intramuscular de cobalamina radiomarcada e sua posterior dosagem na urina sem e com a administração de FI. Se a baixa absorção for corrigida pelo FI, a falta dele é a provável causa da anemia. Se não, devem ser pesquisadas outras causas.

  Folato sérico pela técnica ELISA: se há deficiência de folato, os valores são menores que 2 microgramas /L (valor de referência: 2 a 82 microgramas/L)

  Folato nos eritrócitos: tem menor alteração pela dieta recente do que a dosagem anterior. Os níveis costumam estar menores que 160 microgamas/L (normal: 160 a 640). Porém, a deficiência de cobalamina também pode diminuir essa dosagem.

  5) Tratamento

  Depende de qual a deficiência detectada pelos testes diagnósticos. Em casos leves, consiste em reposição da vitamina. Em casos graves, pode ser necessária a reposição de cobalamina e de folato em grandes doses. A transfusão raramente é realizada, e raramente há indicações para sua realização.

  Tratamento da deficiência de cobalamina:

  Indicações: anemia megaloblástica bem documentada, outras anormalidades hematológicas, neuropatia, má absorção de cobalamina, aumento dos níveis séricos de metilmalonato, pacientes submetidos a gaastrectomia total ou ressecção ileal.

  O tratamento é feito pelo resto da vida por injeções de cobalamina. Para a reposição, são administradas 6 injeções IM de 1000 microgramas de hidroxicobalamina, a intervalos de 3 a 7 dias. O tratamento de manutenção consiste na aplicação da mesma dose a cada 3 meses.

  Tratamento da deficiência de folato

  Consiste em doses orais diárias de 5 a 15mg de ácido fólico com duração variada (geralmente por 4 meses). O tratamento de manutenção deve ser realizado quando a causa subjacente da deficiência não puder ser corrigida. Na gravidez, costuma-se administrar uma dose diária de 400 microgramas.

  6) Referências Bibliogáficas

  • Harrison Medicina Interna. Kasper ET AL. 17ª ed. McGraw- Hill 2008.
  • Aslinia F, Mazza JJ, Yale SH. Megaloblastic Anemia and Other Causes of Macrocytosis. Clin Med Res. 2006 Sep;4(3):236-41.

  Artigo elaborado para o Medportal por Larissa Bittencourt de Carvalho

• Fonte: https://blog.medportal.com.br/hematologia/anemias-megaloblasticas/